肺癌——肺癌治療


李宇聰醫生

李宇聰醫生

臨床腫瘤科專科醫生
MBBS (HK), FRCR (UK), FHKCR, FHKAM (Radiology)

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早期肺癌治療以根治為目標,晚期肺癌則以控制病情和紓緩症狀為主。醫生為患者擬訂治療方案時會考慮以下因素:

  • 患者的年齡和體能狀態
  • 癌細胞的類型和生物特性
  • 癌細胞的大小及部位
  • 癌細胞的擴散程度(病情分期)

有時候,醫生會建議只用一種治療方法。然而,為了增強療效,將復發機會減至最低,醫生或會建議同步或先後採用不同的治療方法。

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非小細胞肺癌

非小細胞肺癌的治療方法包括:

  • 外科手術
  • 放射治療,又稱「電療」
  • 化學治療,又稱「化療」
  • 標靶治療
  • 免疫治療

 

外科手術

以手術切除腫瘤及其周邊組織,適用於心肺功能良好且腫瘤沒有明顯擴散的早期肺癌患者。部分臨床第IIIA期的非小細胞肺癌患者或會在接受手術前先進行化療,而第I及第II期的患者或會在手術後輔以化療。醫生會在手術前評估患者的心肺功能。

肺癌的外科手術透過胸腔鏡 (微創) 或傳統開胸手術進行,患者須接受全身麻醉。手術切除的範圍視乎腫瘤的大小和位置,大致可分為以下三種:

  • 肺葉切除術:僅切除一片肺葉
  • 雙肺葉切除術:切除兩片肺葉
  • 肺切除術:切除整邊肺

 

放射治療

放射治療的原理是利用高能量放射線集中對準腫瘤照射,過程是無痛的。高能量放射線能破壞癌細胞中的DNA (去氧核糖核酸),促使癌細胞凋亡。

放射治療屬局部治療。 第I及第II期非小細胞肺癌患者,如因身體狀況或其他因素不適合接受外科手術,可考慮進行根治性放射治療。根治性放射治療的目的是盡量清除癌細胞,故放射線的劑量會較高。傳統的根治性放射治療需接受多達30至35次放療次數,逄星期一至五期間進行,星期六、日休息。

而掌腫瘤没有肺門淋巴的轉移,更適合作軀體立體定位放射線治療 (SBRT) 療程一般為1至8次,大多以隔日的時間間隔,在兩星期內完成治療。

第III期非小細胞肺癌患者,如身體狀況理想,可採用同步放射治療和化療作首要治療方法。部份腫瘤適合作一個較短時間的放射及化療治療,完成療程後,如反應理想,腫瘤明顯縮小,可透過外科手術切除。

至於第IV期非小細胞肺癌患者,放射治療的作用主要是紓緩症狀,例如腫瘤引起的咳嗽、咳血、胸部疼痛、呼吸困難或氣道阻塞,以及由癌細胞轉移引起的種種不適,例如骨轉移引起的骨骼疼痛。紓緩性放射治療的照射次數和副作用相對較少。

 

化學治療

化學治療 (又稱「化療」) 是肺癌常用的治療方法,屬全身性治療,原理是利用化學藥物殺死癌細胞或使其停止分裂,從而令其凋亡。

化療分口服和靜脈滴注射兩種。口服化療藥物藥物可在家中服用;靜脈滴注一般在醫院門診或腫瘤科診所進行。醫生會根據肺癌的類型、病情的分期,以及病理及分子檢測的結果來為患者選擇化療藥物、劑量和療程的長短。患者接受的第一個化療方案稱為「一線化療」。倘一線治療無效,患者需轉用另外一個化療方案,稱為「二線化療」。

常用於非小細胞肺癌的化療藥物包括:

  • 順鉑 (Cisplatin)
  • 卡鉑 (Carboplatin)
  • 吉西他濱 (Gemcitabine)
  • 長春瑞濱 (Vinorelbine)
  • 太平洋紫杉醇 (Paclitaxel)
  • 多西紫杉醇 (Docetaxel)
  • 培美曲塞 (Pemetrexed)

醫生可能只處方一種化療藥物,也可能結合兩種或以上的化療藥物以增強療效。不同的化療藥物有不同的用藥規律,一般每三星期為一週期。每次化療週期結束後約有兩至三星期的休息時間,使患者得以從副作用中恢復。

就非小細胞肺癌而言,化療可用於手術前,務求令腫瘤縮小和殺死胸腔淋巴結中的癌細胞,使手術變得可行或易於進行;也可用於術後,務求清除可能仍潛藏體內的癌細胞,減低復發機會。

對於無法以手術切除的晚期非小細胞肺癌,由於癌細胞已經擴散,治療性質為紓緩。這階段,醫生大多建議使用化療藥物來控制身體各部位的腫瘤,延長患者的存活期。

 

標靶治療

標靶藥物的原理是鎖定特定的腫瘤生物標記作出攻擊,由於作用精準,對身體正常細胞的影響較小,副作用亦較輕,惟並非適合每一位患者。

目前,適用於晚期非小細胞肺癌的標靶藥物大致有以下幾類:

 

酪氨酸激酶抑制劑 (Tyrosine Kinase Inhibitor, TKI)

  • 適用於經基因測試證實腫瘤屬「表皮細胞生長因子受體」 (EGFR) 基因突變型肺癌個案。
  • EGFR基因突變型肺癌佔所有非小細胞肺腺癌個案的30%至40%。
  • EGFR是一種蛋白,有時會在腫瘤表面大量出現,令癌細胞迅速增生。酪氨酸激酶抑制劑 (EGFR TKI) 可針對 EGFR基因突變,阻斷其生長訊息,從而令腫瘤凋亡。現時,EGFR TKI已被核准作爲 EGFR 基因突變型非小細胞肺癌患者的有效一線治療選擇。

目前,市面上幾種口服EGFR TKI 包括:

  • 吉非替尼 (Gefitinib)
  • 厄洛替尼 (Erlotinib)
  • 阿法替尼 (Afatinib)
  • 達克替尼 (Dacomitinib)
  • 奧西替尼 (Osimertinib)

大部分接受EGFR TKI的患者都能在一段時間內對治療有良好反應,惟最終會對藥物產生抗藥性,導致治療失效和病情惡化。當中最常見的抗藥機制為EGFR T790M 基因突變 (約佔50%至60%)。在此情況下,醫生可能需要抽血作活體液檢或再次進行活組織檢查,以取得腫瘤的DNA作基因檢測。倘檢測結果證實為EGFR T790M 基因突變,可考慮第三代 EGFR TKI「奧希替尼」(Osimertinib) 或其他治療選擇。

 

間變性淋巴瘤激酶 (Anaplastic lymphoma kinase, ALK) 抑制劑

  • 在所有非小細胞肺腺癌個案中,約5%患者的腫瘤帶有ALK 基因突變。ALK 基因突變屬融合基因,由兩個正常基因意外錯位而形成。ALK融合基因會刺激癌細胞不斷增生及擴散。
  • 醫生會利用基因測試來確定患者的腫瘤是否出現ALK基因突變,從而判斷其是否適合使用口服標靶藥「ALK 抑制劑」。ALK抑制劑已被確認爲 ALK 基因突變型非小細胞肺腺癌患者的有效一線治療選擇。
  • 目前,市面上幾種ALK抑制劑包括:
  • 克唑替尼 (Crizotinib)
  • 布吉替尼 (Brigatinib)
  • 色瑞替尼 (Ceritinib)
  • 阿來替尼 (Alectinib)
  • 勞拉替尼 (Lorlatinib)

 

抗血管增生標靶藥 (VGFR)

  • 主要作用為抑制腫瘤的血管增生,截斷癌細胞的養份供應而使其凋亡。
  • 施藥方式為靜脈滴注,並須結合化療使用。
  • 較常使用的VGFR為「貝伐珠單抗」(Bevacizumab) 及「雷莫司單抗」(Ramucirumab)。
  • 主要副作用包括出血、血壓高和蛋白尿。

 

免疫治療(Immunotherapy

免疫治療有別於傳統的治癌概念,並非直接攻擊腫瘤,而是透過激活患者自身的免疫功能來對抗癌細胞。

人體免疫系統具自我抑壓的機制,此機制好比出境過關必經的「檢查點」然而,狡猾的癌細胞懂得利用「檢查點」的機制,避過免疫系統的偵測。

醫學界發現,部分癌細胞表面存在著一種稱為PD-L1的蛋白,一旦與T細胞上的PD-1受體結合,免疫系統的正常功能便會被剎停,T細胞也就無法辨識出癌細胞,任由其在身體內生長和擴散。換句話說,只要阻止PD-1受體與PD-L1蛋白結合,免疫系統的功能就可以正常發揮。免疫治療正是針對此機理應運而生的藥物。

醫生會根據病情和臨床數據來為患者選擇合適的免疫治療藥物。目前,已在本港註冊的免疫治療藥物有PD-1抑制劑和PD-L1抑制劑兩大類:

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免疫治療以靜脈滴注方式施藥,通常每隔2至3週一次。療程進行期間,醫生會密切監察患者的身體情況,藉此調配合適的注射劑量。

 

哪些肺癌患者適合採用免疫治療?

患者須接受「免疫生物標記測試」檢測腫瘤表面的PD-L1蛋白水平。臨床研究顯示,腫瘤表面的PD-L1蛋白水平愈高,對免疫治療反應愈理想。

「免疫生物標記測試」以「免疫組織化學技術」(Immunohistochemistry, IHC) 進行。病理學家會根據腫瘤組織樣本被染色的百分比來確定其PD-L1蛋白 水平(範圍從1% 到100%)。高於50%屬高水平,1%至49%屬低水平。

對於腫瘤並無特定基因突變(不適合使用標靶藥)的個案,倘化驗結果證實腫瘤屬PD-L1 蛋白高水平(高於50%),使用免疫治療的效果優於化療。

 

免疫治療的副作用

由於免疫治療乃利用自身免疫力量對抗癌細胞,故理論上不會傷害正常細胞,在大多數情況下安全性甚高。然而,由於免疫系統被激活,有機會引起免疫失調的副作用,例如因免疫系統攻擊身體正常器官所引起的肺炎、甲狀腺炎、腸胃炎、肝炎和皮膚炎等,當中少於3%會出現嚴重的免疫失調反應。一旦出現這些嚴重的不良反應,醫生會按視乎情況建議患者停藥,並處方類固醇來控制免疫系統過度反應。

 

小細胞肺癌

小細胞肺癌的特點是癌細胞的生長和擴散速度快,故只有極少個案能在早期被診斷出來。早期的小細胞肺癌可考慮接受手術切除腫瘤,或在術前或術後輔以化療。 對於無法進行手術的個案,主要治療方法為化療和放射治療。

最常用於小細胞肺癌的化療組合為「依托泊甙」(Etoposide,VP-16) 加上順鉑(cisplatin)或卡鉑(carboplatin)。

由於腦轉移在小細胞肺癌個案中頗為常見,如患者對放射治療反應良好,醫生或會建議患者接受預防性腦部放射治療,以減低日後出現腦轉移的機會。對於已發生腦轉移或骨轉移的個案,放射治療也能發揮紓緩症狀的作用。

 

錯誤理解
請參考: https://www.bbc.com/zhongwen/trad/science-45723780
我們的免疫系統可以保護我們,使我們不得病。也就是說免疫系統是疾病的防禦系統。

它可以檢測小到病毒大到寄生蟲等各類病原體和有害物質,並且在正常情況下能夠將這些物質與生物體自身的健康細胞和組織區分開來。

因為我們的免疫系統有內在的安全措施,以防止它攻擊我們自身的組織

但這就給某些癌症一些可乘之機,它們利用免疫系統的「剎車機制」發動攻擊,並能躲避由免疫系統發動的反擊。


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